Les organismes d’assurances se sont toujours souciés de la lutte contre la fraude. Néanmoins, face à la recrudescence du nombre d’escroqueries, à l’arrivée de la criminalité organisée et au nouveau contexte réglementaire, les initiatives ponctuelles ne suffisent plus. L’enjeu aujourd’hui est d’aller vers une démarche industrialisée, qui induit la mise en place d’un véritable dispositif de lutte anti-fraude, et la nécessité de lever les freins susceptibles de ralentir cette initiative.
Industrialiser la démarche
La lutte contre la fraude permet de passer d’un système artisanal et souvent manuel, à un système en partie automatisé, aboutissant à la normalisation de l’activité, à la systématisation des contrôles, à la détection automatique a priori et a posteriori, et à l’amélioration des processus existants. Une approche en quatre étapes permet de répondre à la nécessaire industrialisation de la lutte contre la fraude :
- la première étape consiste à connaître son exposition aux risques de fraude interne ou externe en élaborant un référentiel et une cartographie des risques. Associé à l’analyse des cas avérés, ce travail permettra de quantifier le coût de la fraude. En s’organisant et en investissant, les assureurs seront capables d’identifier les zones de risque et de bloquer une indemnisation ou un remboursement uniquement quand il présentera un niveau de risque élevé.
- En second lieu, il s’agit de définir le dispositif et les processus de prévention et de contrôle qui doivent être déployés, en s’assurant de l’adhésion des métiers, mais aussi de la force commerciale. La lutte contre la fraude deviendrait alors un facteur de différenciation, notamment d’un point de vue éthique. C’est à ce stade que les règles métiers qui permettent de détecter la fraude sont formalisées et que les expressions fonctionnelles et techniques des besoins sont rédigées.
- La troisième étape requiert l’intervention d’experts en système d’information et en analyse de données pour mettre en place le dispositif, les outils et les techniques de détection. A cause de dysfonctionnements ou d’irrégularités, la fraude se caractérise en général par des anomalies avérées ou non dans les données. Cela signifie que les typologies de fraude possibles sont souvent invisibles, méconnues voire complètement « noyées » dans des volumes de données importants. Si l’expérience métier a été utilisée pour cataloguer les dysfonctionnements connus et ainsi modéliser des règles métier, celles-ci sont cependant rarement exhaustives et peuvent rapidement devenir obsolètes car, par nature, la fraude se déplace et se transforme. Les approches de détection et de lutte contre la fraude doivent être mises à jour et enrichies de façon permanente en faisant appel à de nouvelles technologies capables, non seulement de détecter de typologies d’incidents nouveaux, mais également de décrire les phénomènes correspondants et de quantifier les risques ou enjeux financiers associés.
Afin de réduire le temps de détection et évoluer vers un mode prédictif, ces méthodes doivent tester la stabilité des nouvelles règles dans le temps. - Enfin, investiguer et remédier à la fraude par l’émission de recommandations sur l’environnement de contrôle est indispensable en cas d’allégations ou de soupçons de fraude et de mauvaise conduite. Cela permet également de répondre à la demande d’un organisme réglementaire, à une assignation ou à un avis d’investigation.
Lever les freins et avoir une démarche apprenante
Le coût réel de la fraude reste encore rarement quantifié par les organismes d’assurances et freine la mise en place des dispositifs de lutte. Ils ont donc aujourd’hui intérêt à formaliser un business case matérialisant la fraude, et un retour sur investissement justifiant les dépenses à engager.
Il existe un autre frein à la mise en place d’un tel dispositif. Les assureurs sont très sensibles à la qualité du service et craignent que l’ajout de dispositifs de contrôle porte atteinte à la rapidité du service. Il s’agit donc de prouver aux forces commerciales qu’introduire des contrôles supplémentaires au sein des processus permet au contraire d’améliorer la qualité de service. Il arrive par exemple que la fraude nuise aux objectifs de gestion et au principe fondamental de mutualité : elle fait supporter les coûts de la fraude à l’ensemble des assurés honnêtes.
Tous les secteurs de l’assurance n’ont pas le même état d’avancement dans la lutte contre la fraude. L’IARD (incendies, accidents et risques divers) est en avance et certaines bonnes pratiques pourraient être transposées en assurance de personnes. Ainsi, en termes d’organisation, certains principes sont incontournables : la création d’un service dédié, la définition d’une politique anti-fraude, l’élaboration de la cartographie des risques, la mise en place de procédures spécifiques, d’un outil de reporting ou de pilotage. Des moyens matériels, tels que l’analyse, la détection et le traitement, seront aussi utiles pour lutter contre la fraude. Et pour tirer le meilleur parti des moyens humains, il s’agit avant tout de les professionnaliser.
Si ce sujet vous intéresse, n’hésitez pas à me contacter.